شماره : 

تاريخ  : 

پيوست ::

از  :‌ هیئت تکواندو شهرستان ................

موضوع :‌  درخواست صدور احكام -     سلام عليكم :با احترام بدينوسيله تقاضا ميگردد نسبت به صدور احكام كمربند هنرجويان ذيل از هيئت تكواندو شهرستان                                 اقدام فرمائيد .

شماره حساب هیئت تکواندو استان بانک ملت حساب جاری جام            95923340

شماره و تاریخ فیش واریزی:

برگ درخواست صدور احکام کمربند زرد ، سبز ، آبی

تعداد زرد

 

 

تعداد سبز

 

 

تعداد آبي

 

 

كد مربي

 

 

تذكر : اطلاعات بطور خوانا و با خط خوش در دو نسخه ثبت گرددو تمامی ستونها تکمیل شود تا در موقع صدور حكم اشتباهي صورت نگيرد

ردیف

نام و نام خانوادگی

نام پدر

شماره شناسنامه

تاریخ تولد

روز/ماه/سال

تاريخ آزمون

درجه كمربند قبلي

شماره و تاريخ حكم قبلي

درجه كمربند فعلي

شماره حكم فعلي

نام مربي

کد شناسائی بانک اطلاعاتی

1

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

/          /

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 امضاء مربی          مهر و امضاء   باشگاه           مهر و امضاء   اداره تربیت بدنی یاهيئت تکواندوشهرستان                                                   کمیته آزمون استان